Fiche de renseignement


		MISE EN PLACE RDV EN LIGNE - NOUVEL ADHÉRENT
FICHE D’IDENTITE
Nom: 
Prénom: 
Téléphone fixe: 
Fax: 
Votre spécialité (Ex : Médecin généraliste, dentiste, gynécologue) : 
Indiquez les qualifications que vous souhaitez faire apparaître (Ex : Acupuncture, mésothérapie, esthétique…etc) (facultatif) : 
Indiquez votre parcours hospitalier (facultatif) : 
Adresse: 
Code postale: 
Ville: 
Indication pour se rendre au cabinet: 
Cabinet accessible aux handicapés: OuiNon
Indiquez quelles langues vous parlez ? AllemandAlsacienAnglaisArabeTurcRusse
Indiquez votre adresse mail : (Elle sera uniquement utilisée pour nos échanges et ne sera pas divulguée aux patients ni apparent sur le site)
Indiquez votre numéro de portable (Il sera uniquement utilisé pour nos échanges et ne sera pas divulgué aux patients, ni apparent sur le site)
Avez-vous des images que vous souhaitez faire apparaître (du cabinet, de vous-mêmes, d’une assistante ?) Avez-vous des images que vous souhaitez faire apparaître (du cabinet, de vous-mêmes, d’une assistante ?)
Avez-vous des images que vous souhaitez faire apparaître (du cabinet, de vous-mêmes, d’une assistante ?) image 2
Avez-vous des images que vous souhaitez faire apparaître (du cabinet, de vous-mêmes, d’une assistante ?) image 3
Avez-vous des images que vous souhaitez faire apparaître (du cabinet, de vous-mêmes, d’une assistante ?) image 4
Indiquez si vous avez un site un internet : 
Souhaitez-vous donner l’accès à vos patients à la prise de rdv par internet depuis ce site avec un lien ? OuiNon
Souhaitez-vous apparaître sur le site mon-rdv-medecin-fr ? OuiNon
A part le SAMU au 15 , Souhaitez vous faire apparaître un autre numéro d’urgence ? Si oui, lequel (SOS MEDECIN, MEDIGARDE…etc) : 
VOTRE ACTIVITE
Indiquez de quels secteurs vous dépendez: 
TARIFS DE CONSULTATION: 
Quels modes de règlements acceptez-vous? ChèqueCBEspèces
Avez-vous mis en place la télétransmission? OuiNon
VOTRE ORGANISATION
Indiquez vos différents types de rdv et leur durée (Exemple : RDV Simple 15 minutes, Pédiatrie 15 minutes, RDV avec interprète : 30 minutes, RDV médecin agréé : 15 minutes.....etc)
Lundi: Exp : 9h00 à 12h00 ce libre / 13h00 à 17h00 visite /17h00 à 20h00 rdv
Mardi: Exp : Idem lundi
Mercredi: 
Jeudi: 
Vendredi: 
Samedi: 
SOUHAITE UN MOMENT LIBRE AU MILIEU DES CONSULTATIONS SUR RDV POUR RATTRAPER UN EVENTUEL RETARD? OuiNon
A quelle fréquence ? 
En ce qui concerne les créneaux visible sur internet par vos patients : 
Selon la liste des rdv types indiqués ci-dessus, quels types de rendez-vous souhaitez vous faire apparaître sur le site ? Indiquez clairement la durée du rdv et s'il y a une précision complémentaire. (Exemple : RDV Permis de conduire 15 minutes +  apporter 3 photos, Examen nourrisson 30 minutes + Apporter le carnet de santé, RDV simple 15 minutes, Pédiatrie 15 minutes....etc) 
Souhaitez-vous faire apparaître tous les créneaux disponibles? OuiNon
Si non, merci de compléter ci-dessous : 
Lundi: 
Mardi: 
Mercredi: 
Jeudi: 
Vendredi: 
Samedi: 
Les confirmations des rdv 
Souhaitez-vous une confirmation des rdv par SMS ? OuiNon
Si oui, lors de la prise du rdv ? OuiNon
Pour rappeler la date et l’heure du rdv ? OuiNon
Si oui, combien de temps à l’avance ? (Ex : 48 h avant)
Souhaitez-vous une confirmation par MAIL ? OuiNon
Lors de la prise du rdv ? OuiNon
Pour rappeler la date et l’heure du rdv ? OuiNon
Si oui, combien de temps à l’avance ? (Ex : 48 h avant)
Si vous avez des indications supplémentaires, merci de les faires apparaître ci-dessous : 
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Verification
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Nous vous remercions pour l’intérêt apporté à ce questionnaire ; il reprend l’ensemble du fonctionnement d’une structure médicale.

Cependant, sachez qu’il est bien évidemment possible d’y effectuer des modifications, si vous le souhaitez.

C’est d’ailleurs, lors de votre formation sur l’agenda, que vous pourrez, de vive voix, y apporter des compléments d’informations.

Vous remerciant par avance pour cette collaboration et restant à votre entière disposition au 03 88 522 722.

A bientôt !